共通科目が無事に終わり区分別科目に進むと、共通科目で一緒だったメンバーも各診療科に別れて研修となります。区分別科目はいわゆる実習で,ここからが本番です。気合を入れましょう。
指導に当たってくれる診療科の指導医の下で、いよいよ特定行為を行います。
区分別科目は、医師と一緒に診療を行います。とても楽しいです。
医師の直接指示の下、色々なことをやらせてもらいました。
とても充実しました。
- 看護師のキャリアについて
区分別科目のゴール
- 区分別科目のゴールは、期間内に必要な症例数を終わらせる
- １つの特定行為につき、５症例が必要
- 「30」の特定行為を受講すると、レポートも150個書きます。胃が痛くなります。
区分別科目の詳細
区分別科目の期間・場所
- 半年～1年間
- 指定研修機関にもよるが、基本的に自分の勤務施設で行う
- 医師と同じスケジュールで行動する（指導医も自分の勤務施設の医師）
- 診療科をローテーションする
診療科をローテーション
- 1ヶ月毎、各診療科をローテーションする
- 希望する診療科をローテーション出来る
- 「救急科 集中治療科 心臓血管外科」は固定
私の研修施設での仕方になります。他の施設は、異なる場合もあるかと思います。
私は、「脳神経外科」と「循環器内科」を希望しました。
その後、「救急科」が面白かったので、追加で救急科を1ヶ月回りました。
「脳 心臓 集中治療」は、抑えておいた方が良いよなと考えて選択しました。
区分別科目のゴールは、「期間内に必要な症例数を終える」ことです。期間内に終わらなそうな特定行為があれば、現在ローテーションしている診療科ではなくて、特定行為が実施出来る診療科に特定行為を実施しに行くこともあります。
例えば、「呼吸器関連」や「動脈血液ガス分析関連」 「循環動態に係る薬剤投与関連」は、急性期病棟でないと症例数がなかったりします。
1日のスケジュール
医師と同じスケジュールで行動する
区分別科目の1週間のスケジュールは、医師と同じ勤務になるので全て日勤となります。
祝日等で連休がある場合は、夜勤をすることもあります。
外科のスケジュール
- 朝のカンファレンス参加
- 患者の回診
- 手術見学
- 処置や薬の処方
- 患者の回診
1日のスタートからカンファレンス参加、回診、手術 休憩etc… 医師の後ろをずっと付いて回ります。カンファレンスの参加は、その場で治療方針が決まったり、同じ疾患でも患者さん毎に治療内容が異なったりと、とても勉強になります。
その場でメモ＆後で調べるの繰り返しです。
回診の際には傷の処置やドレーン抜去等、手伝える範囲の介助には入ります。
手術にも清潔ガウンを装着し術者と同じ視界で、手術の見学になります。術野を間近で見ることが出来てとても勉強になります。手術中に「臓器の裏側を縫いたいから臓器を手で支えてて」とかありました。
初めて触った臓器は、生暖かくて”ぬちゃっ”としてました。
手術見学の場合、6時間の手術の場合ずっと立ちっぱなしです。
見学できることは大変ありがたいことですが、何もすることがなくて6時間というのは相当しんどいです。前日は、しっかり休みましょう。
内科の場合
内科を回る場合は、知識命です。知識が物を言います。わからないことはメモして後で調べます。自分が普段勤務している診療科ならある程度ついていけますが、全然経験のしたことのない診療科だと勉強が相当必要になります。
循環器内科を回った時に不整脈について、しつこく聞きました。
他にも「徐脈に対しては、ペースメーカーを使うことが大体の流れ」 「頻脈に使う薬剤の違い」など。
Drの好みや考え方の違いもあったり、とても勉強になります。
自分が苦手だったり、気になる「診療科」を回ることをお勧めします。
特定行為の実施
- 特定行為の対象となる患者を探す
- 同意書を得るために医師から説明をして貰い同意書にサインを貰う
- 特定行為を行うための調整
- 特定行為の実施
特定行為の対象となる患者を探す
基本的には、指導医の担当する診療科の患者が特定行為の対象となります。例えば、消化器外科を回るなら対象は「消化器外科」の患者となります。例外として、必要な症例数が期間内に足りない特定行為がある場合、他の診療科の患者にも特定行為を行いました。
時間の空いている時や回診時に、手順書の範囲内に該当する患者を見つけたら特定行為を出来るチャンスです。指導医からも「この人はどう？特定行為できそう？」と提案してくれる優しい指導医もいます。しかし、自分でカルテを見て特定行為が出来そうな患者を探すのが基本です。
例えば、NPPV等の「非侵襲的陽圧換気の設定変更」は、症例が見つからないため期間内に終わりにくいです。
それから、季節柄「夏」は循環器関連の患者数が少なるため、取りにくくなる症例もあります。
同意書にサインを貰う
研修中は、研修生なので特定行為を行うために同意書が必要です。
医師から患者さんに「看護師の特定行為って制度がありまして…我々が指導をしますので、特定行為をさせて貰って宜しいでしょうか？」と説明をしてもらい同意書にサインを貰います。中には、断られるパターンもあります。私の経験では、10人に1人くらいで断られていました。
特定行為の内容によっては、患者さんが鎮静薬を使用していて意識がない状態の時もあります。全ての患者に、同意書を貰う訳ではないので特定行為が出来る状況だったのに、特定行為が出来ないというケースが何件か続きました。
後日、指導医と相談した結果予め同意書を貰っておくスタンスに落ち着きました。内科であれば入院のICの時、外科であれば手術のICの時に貰っていました。
最初に同意書を貰っておいて、特定行為をやらなかったケースも多々あります。
医師がICも含めて色々な説明を終えて、研修生（看護師）が後から同意書にサインを貰いにいくこともあります。必ずしも同席するということはないです。
特定行為を行うために調整を行う
特定行為を行う際に指導医だけではなく、受け持ちの担当看護師やリーダー看護師にも特定行為を行う説明をします。時間調整や物品などが必要な場合もあるからです。
また、他のスタッフの介助が必要になってくるものもあり「挿入や抜去」等の特定行為は他のスタッフの介助が必要な場合もあります。
特定行為の実施
いよいよ特定行為を行う時がやってきました。
ここで注意が必要なのは、「動脈圧ラインの確保」のような手技を行うモノは、成功しないと症例数としてカウントすることはできません。失敗を５症例重ねたところで使い物にならないということです。薬剤の投与量調整の様な「内科」的な行為は前後の変化を記載すれば終わります。
散々、失敗してから指導医に後始末をお願いするのは、胃がキリキリします。OSCE（オスキー）の実技試験の時の動画を前日に何回も見直して手技を確認しておきましょう。
外科系の特定行為の「穿刺」は失敗してしまうことはありますが、「清潔操作や手順」などは、復習すれば失敗は防げるものです。うろ覚えでやろうとすると、指導医との関係性も悪くなります。
レポート作成
私の大嫌いな時間です。
1症例毎に１つのレポートを作成し、医師に添削してもらいます。例えば、50の特定行為を終わらせるためには1つの特定行為につき５症例が必要なので、レポートを250個作成することになります。研修の時間中も、空き時間があればレポート作成をしていました。レポートは、添削してもうらうので提出して終了ではありません。帰ってきたレポートを修正する必要があります。
新しいレポート作成＋添削して貰い帰ってきたレポート修正。
サボるとあっという間に増えていきます。思い出しただけでもげんなりします。
区分別科目のコツ
区分別科目では、医師と一緒に治療を行います。
研修生がきちんと「疾患や治療について勉強しているか理解しているか」というのは、指導医からの信頼という意味でも大きく変わってきます。
医師に「認められる 頼りにされる」と言うと誇張かもしれませんが、”一目置かれる”看護師になるのに参考書は必須と感じました。
色々な診療科の医師や病棟の看護師にお世話になります。普段から他部署にも愛想よくしておきましょう。知り合いや仲の良いスタッフがいるとやりやすくなります。
看護学生が実習に来る時の姿を思い出してください。とてもペコペコしていましたね。
お世話になる診療科の医師や病棟の師長には事前に挨拶を済ませておいた方が、スムーズに進みます。いきなり当日に”お世話になります”は、スマートとは言えません。
開始初日の集合場所や荷物の置き場など、事前に確認しておきましょう。
ケースバイケースかとは思いますが、研修先の病棟のお手伝いなど、できる限り役にたつアピールをした方が良いです。
普段関わらない病棟にお邪魔するので、何か役に立つことをするとこちらにもメリットがあります。私の場合、休み明けに特定行為をする患者さんを探すためにカルテを確認しているときに、「この人は対象になりますか？」と看護師から教えて貰えました。
また、私は心電図やペースメーカーの波形が読めるので、聞かれたりしました。
特定行為研修なので、ケアや患者のお手伝いに注力し過ぎるのはよくありません。ほどほどに。
指導医に限らず、医師と積極的に関わった方が良いです。区分別科目は、同意書や特定行為の実践、レポート作成等で、時間はあっという間に過ぎていきます。
普段関わらない診療科の医師からは勉強になる事も多く聞くことが出来ます。
私は、子育ての話で医師と距離を詰めていきました（私は、詰められたと思っている）。
研修でお世話になった医師とは研修修了後も、関わることは多々あります。
例えば、自分の受け持ちが緊急手術になった時に研修の時の指導医から「○○さん、Aライン入れておいてくれない？」と依頼が来ることもありました。
まとめ
- 区分別科目のゴールは研修の期間内に必要な症例数を終わらせる
- 特定行為の対象になる患者が見つからないと特定行為が出来ない
- 同意書は前もって貰っておく
- 特定行為の前日は、動画を見て「特定行為の手順」を復習する
- レポートはサボるとあっという間に増える
- 病棟のスタッフと関係性を良くしておくと、やりやすくなる
- 参考書があると、区分別科目の効率が大幅に変わる
